Solicitud para beneficios del Programa de alimentación =
para
niños(as) durante el año escolar 2007-2008
Siga cuidadosamente las instrucciones en la página 2 de la
solicitud. No se puede aproba=
r una
solicitud incompleta. Devuelv=
a la
solicitud llena a la escuela.
|
Parte 1. Ni&ntild=
e;os(as)
escolares- Use una solicitud
separada para CADA hijo(a) adoptivo(a) temporal. Si anota un número de cas=
o por
CADA niño(a) en la Parte 1, pase a la Parte 4. |
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Apellido |
Primer nombre |
Nombre de la escuela |
Grado |
Número de caso |
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1. &nbs=
p;
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2. &nbs=
p;
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3. &nbs=
p;
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4. &nbs=
p;
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5. &nbs=
p;
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Parte
2. Hijo(a) adoptivo(a) temporal M=
arque la
casilla si esta solicitud es para un niño(a) que es responsabilidad
legal de una agencia de beneficencia pública o de un tribunal. Proporcione su ingreso personal m=
ensual
en la Parte 3. Si
el hijo(a) adoptivo temporal no tiene ingresos para uso personal, marque =
la
casilla de "Marque si NO tiene ingresos". |
||||||||||
|
Parte 3. Ingresos=
brutos
de TODOS los miembros del hogar. Escriba la cantidad de ingresos brutos que se r=
ecibe
y con qué frecuencia se recibe: semanalmente, cada dos semanas, dos
veces al mes, mensualmente, anualmente.&=
nbsp;
Vea las instrucciones de la página 2 de la solicitud para
información de ingresos. |
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|
Enumere los nombres y apellidos de TODOS |
Ingresos Antes de deducciones |
Otros ingresos regulares: Asistencia temporal de efectivo del Servicio so=
cial y
de rehabilitación (SRS, por sus siglas en inglés) |
Ingresos temporales: Beneficios por huelga, desempleo, compensaci&oa=
cute;n
laboral. |
Marque |
||||||
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del monto |
Frecuencia |
del monto |
Frecuencia |
del monto |
Frecuencia |
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1. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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2. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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3. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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4. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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5. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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6. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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7. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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|
$&=
nbsp;
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$&=
nbsp;
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8. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
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|
$&=
nbsp;
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|
$&=
nbsp;
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|
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9. &nbs=
p; |
$&=
nbsp;
|
|
$&=
nbsp;
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|
$&=
nbsp;
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|
10. <=
/span> |
$&=
nbsp;
|
|
$&=
nbsp;
|
|
$&=
nbsp;
|
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|
Parte
4. Opcional Identidad
étnica de los niños(as) –
Marque una. &nbs=
p;
Identidad racial de los niños(as) – Marque una o más. |
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|
<=
/span>Hispana o Latina &nbs=
p;
&nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; <=
/span>Indo americana o
Nativo de Alaska =
Asiática <=
/span>Negra o afro americana |
||||||||||
|
<=
/span>No hispana ni latina &nbs=
p; &=
nbsp;
&nbs=
p; &=
nbsp; <=
/span>Hawaiana o de las Islas del Pacífico &=
nbsp;
<=
/span>Blanca <=
/span>Otra |
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|
Parte 5.
Información del miembro adulto del hogar Escriba con letra de
molde______________________________________________________ E-mail
______________________________________ Dirección, ciudad, estado, código
postal ___________________________________________ Teléfono de la casa=
_______________ Patrono(s)_____________________________________=
______________________________ Teléfono del trabajo
____________________________ Un miembro adulto =
del
hogar debe firmar la solicitud.
Si se llena la Parte 3, el adulto que firma el formulario debe
proporcionar también su número del Seguro social O si el ad=
ulto
no tiene número del Seguro social, escriba “ninguno”.<=
span
style=3D'mso-spacerun:yes'> Consulte la Declaración d=
e la
Ley de Privacidad en la página 2 de esta solicitud. Certifico
que toda la información contenida en esta solicitud es cierta y qu=
e se
indicaron todos los ingresos.
Entiendo que (1) la escuela recibirá fondos federales y
estatales con base en la información que yo proporcione; (2) los
funcionarios escolares pueden verificar la información en la solic=
itud
y (3) si suministro información falsa a propósito, mis
hijos(as) pueden perder los beneficios e alimentación y me pueden
enjuiciar. Firme aquí=
X ____________________________________ Número del Seguro
social _________ - ____=
__ -
___________ Fecha:=
___________ &nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p;
&nbs=
p; |
||||||||||
¡L=
ea
cuidadosamente las instrucciones ANTES de llenar la Solicitud de beneficios=
del
Programa de alimentación para niños (CNP, por sus siglas en
inglés)!
Para solicitar los ben=
eficios
del Programa de alimentación para niños(as), llene todas l=
as
partes necesarias de la solicitud según las instrucciones abajo
indicadas. Devuelva la solici=
tud a
la escuela. Se deben firmar t=
odas
las solicitudes. Llame a la e=
scuela
si necesita ayuda.
·
Cupones o=
vales
(canjeables por alimentos y otros productos de primera necesidad), TAF, FDP=
IR: Si en la actualidad obtiene beneficios de cupones=
o
vales (canjeables por alimentos y otros productos de primera necesidad), TA=
F o
FDPIR, llene la Parte 1 y la Parte 5.
·
Hijo(a)
adoptivo(a) temporal: Llene una
solicitud separada para cada niño(a). Llene la parte 1, la Parte 2, la p=
arte 3
y la Parte 5.
·
Ingresos =
del
hogar (todos los otros hogares):=
Llene
la Parte 1, la Parte 3 y la Parte 5.
Parte
1. Niños(as) escolares=
a. =
Escriba el
apellido, primer nombre, colegio y grado de cada estudiante.
b. =
Si obtiene l=
os
beneficios de cupones o vales (canjeables por alimentos y otros productos de
primera necesidad), de Asistencia temporal a familias (TAF) o del Programa =
de
distribución de alimentos en reservas indias (FDPIR), escriba el
número de caso para cada estudiante.
Parte
2. Hijo(a) adoptivo(a) tempor=
al:
a. =
Marque la ca=
silla
si esta solicitud es para un(a) niño(a) que es responsabilidad legal=
de
una agencia de beneficencia pública o de un tribunal. Llene una solicitud separada para =
cada
hijo(a) adoptivo(a) temporal.
Proporcione información únicamente para el hijo=
(a)
adoptivo(a) temporal en la solicitud.
b. =
En la =
Parte
3, enumere los ingresos mens=
uales
para "uso personal" de su hijo(a) adoptivo(a) que sea (1) dinero =
que
otorga la oficina de beneficencia pública para el uso personal del
niño(a), identificada por categoría como para vestuario,
matrícula escolar y para sus domingos y (2) todo otro ingreso moneta=
rio
que el niño perciba, como dinero de su familia y dinero de trabajos =
de
tiempo completo o regulares de medio tiempo del niño(a). Si el hijo(a) adoptivo(a) temporal=
no
recibe ingresos para "uso personal", marque la casilla "Marq=
ue
si NO tiene ingresos".
Parte
3. INGRESOS BRUTOS DE TODOS L=
OS
MIEMBROS DEL HOGAR
a. =
Escriba los
nombres de todos los miembros del hogar, ya sea que perciban ingresos o
no. Incluya al(a la) ni&ntild=
e;o(a)
para el que está haciendo la solicitud, a todos los otros
niños(as), a su esposa, abuelos y a otras personas que sean o no
parientes que vivan en su casa. Si
necesita más espacio, escriba la información adicional en un
pedazo de papel y adjúntelo a la solicitud.
b. =
En la columna
“Monto” que describa mejor cada fuente de ingresos (por ejemplo:
Sueldos, otros ingresos regulares, ingresos temporales), escriba qué
cantidad de ingresos obtuvo cada miembro del hogar en el último
período de pago antes de los impuestos o cualquier otro descuento.
c. =
En la columna
“Frecuencia”, escriba con qué frecuencia se recibe cada
fuente de ingresos: Semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes,
mensualmente, anualmente.
d. =
Marque la ca=
silla
“Marque si NO tiene ingresos” si un miembro del hogar no tiene
ingresos.
Parte
4. Identidades raciales y
étnicas de los niños(as)
Marque
la(s) identidad(es) étnica(s) y raciales de sus hijos(as).
Parte
5. Información del mie=
mbro
adulto del hogar
a. =
Escriba el n=
ombre,
dirección de correo electrónico, dirección de correo
postal, ciudad, estado, código postal, número de teléf=
ono
del hogar, nombre del (de los) empleador(es) y número de telé=
fono
del trabajo del miembro adulto del hogar.
b. =
Escriba el
número del Seguro social del adulto que firmará la
solicitud. Si este adulto no =
tiene
número del Seguro social, escriba “ninguno”. El número de Seguridad s=
ocial
no se necesita si un cupón o vale (canjeable por alimentos y otros
productos de primera necesidad), TAF o FDPIR está enumerado para cada
niño(a) o si la solicitud es para un hijo(a) adoptivo(a) temporal.
c. =
El adulto de=
be
firmar y ponerle fecha a la solicitud.
Información de ingresos
|
Ingresos |
Otros ingresos=
regulares, continúa |
Ingresos tempo=
rales u
ocasionales Beneficios por huelg=
a Compensación =
por
desempleo Compensación =
para
empleados Intereses/dividendos=
Retiros de efectivo =
de
ahorros Cualesquiera otros i=
ngresos
de los que se puede disponer para pagar las comidas del niño(a) |
|
Sueldos, salarios, p=
ropinas,
pago de horas extras Ingresos netos prove=
nientes
de empresa o granja propia |
Asistencia temporal =
de
efectivo del SRS Pensión alime=
nticia pagos por manutenci&=
oacute;n
de niños(as) Beneficios por disca=
pacidad Ingresos proveniente=
s de
propiedades/fideicomisos/inversiones Ingresos por
regalías/anualidades/alquileres Contribuciones regul=
ares de
personas que no viven en el hogar |
|
|
Otros ingresos
regulares: |
||
|
Pensiones, ingresos =
por
jubilación Ingresos del Seguro =
social Pagos de veteranos Ingresos de Seguro
Complementario (SSI, por sus siglas en inglés) |
Ingresos provenientes de negocios propios:= Los empleados autónomos pueden utilizar los registros del impuesto sobre= la renta del año calendario anterior como una base para proyectar los ingresos netos del año actual, a menos que los ingresos mensuales actuales proporcionen una medida más precisa. Indique los ingresos derivad= os de empresas comerciales menos los costos operativos incurridos en la generación de esos ingresos. Las deducciones por gastos personales como los intereses sobre pagos= de casa, gastos médicos y otras deducciones no comerciales similares no= se permiten para reducir los ingresos brutos de la empresa. Los ingresos adicionales provenien= tes de otras clases de empleo se deben tratar por separado y aparte de los ingresos generados por su empresa comercial. Por ejemplo, si operaba una empresa con pérdida neta, pero tenía otro empleo del que recibía un sueldo, los ingresos para propósitos de solicitud de alimentos gratuitos o a precio reducido serían únicamente los ingresos del sueldo. La pérdida de la empresa no= se puede deducir de un ingreso positivo devengado en otro empleo. Para propósitos de esta solicitud, no es posible informar un ingreso negativo de empresas comerciales. El menor ingreso posible es cero (ningún ingreso).
La información necesaria para llegar a un ing= reso permisible de la operación de un negocio privado puede ser obtenida = en su formulario 1040 de Declaración del impuesto sobre la renta indivi= dual de los Estados Unidos más reciente.= Sume los montos que aparecen en las siguientes líneas:
=
&nb=
sp; =
&nb=
sp;
LÍNEA 12 &nb=
sp; $_______________ Ingreso o (pérdida) de la e=
mpresa
=
&nb=
sp;
=
&nb=
sp; LÍNEA
13 =
; $_______________ Ganancia o (pérdida) de cap=
ital
=
&nb=
sp; =
&nb=
sp;
LÍNEA 14 &nb=
sp; $_______________ Otras ganancias o (pérdidas=
)
=
&nb=
sp; =
&nb=
sp;
LÍNEA 17 &nb=
sp; $_______________ Alquileres de bienes inmuebles,
regalías, asociaciones, sociedades tipo S,
&=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; &nbs=
p; &=
nbsp; fideicomisos,
etc.
=
&nb=
sp; =
&nb=
sp;
LÍNEA 18 &nb=
sp; $_______________ Ingresos o (pérdidas)
agrícolas
=
&nb=
sp;
=
&nb=
sp; =
TOTAL &=
nbsp; $_______________ Indique
los ingresos anuales en la Parte 3.
Declaración =
de la
Ley de privacidad. Esta declaración explica cómo utilizaremos=
la
información que nos proporcione.
La Ley nacional de alm=
uerzos
escolares Richard B. Russel necesita la información sobre la solicit=
ud
de Beneficios del Programa de alimentación para niños(as). No=
es
necesario que proporcione la información, pero si no lo hace, no pod=
emos
aprobar los alimentos gratuitos o a precio reducido para su hijo(a). Debe incluir el número del =
Seguro
social del miembro adulto del hogar que firma la solicitud. El número del Seguro social=
no es
necesario cuando hace una solicitud en nombre de un hijo(a) adoptivo(a)
temporal o cuando indica el número de caso del Programa de cupones o
vales (canjeables por alimentos y otros productos de primera necesidad),
Programa de ayuda temporal para familias (TAF) o Programa de
distribución de alimentos en reservas indias (FDPIR) u otro
número de identificación FDPIR de su hijo(a) o cuando indica =
que
el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no tiene un número
del Seguro social. Utilizarem=
os su
información para determinar si su hijo(a) es elegible para alimentos
gratuitos o a precio reducido y para la administración y cumplimient=
o de
los programas de desayuno y almuerzo.
ES POSIBLE que compartamos su información de aplicabilidad con
los programas de educación, salud y alimentación para ayudarl=
os a
evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, auditores =
para
las revisiones de los programas y funcionarios de cumplimiento de la ley pa=
ra
ayudarlos a examinar las violaciones de las reglas del programa.
Página 3 - Formulario 3B – 05/07