School Year 2005-2006 Application for Child Nutrition Program Benefi= ts

Solicitud para beneficios del Programa de alimentación = para niños(as) durante el año escolar 2007-2008 =

Siga cuidadosamente las instrucciones en la página 2 de la solicitud. No se puede aproba= r una solicitud incompleta. Devuelv= a la solicitud llena a la escuela.

Parte 1. Ni&ntild= e;os(as) escolares- Use una solicitud separada para CADA hijo(a) adoptivo(a) temporal. Si anota un número de cas= o por CADA niño(a) en la Parte 1, pase a la Parte 4.

Apellido

Primer nombre

Nombre de la escuela

Grado

Número de caso
para cupones o vales (canjeables por alimentos y otros productos de prime= ra necesidad), TAF o FDPIR

1.     &nbs= p; = ;

2.     &nbs= p; = ;

3.     &nbs= p; = ;

4.     &nbs= p; = ;

5.     &nbs= p; = ;

Parte 2. Hijo(a) adoptivo(a) temporal M= arque la casilla si esta solicitud es para un niño(a) que es responsabilidad legal de una agencia de beneficencia pública o de un tribunal.

Proporcione su ingreso personal m= ensual en la Parte 3. Si el hijo(a) adoptivo temporal no tiene ingresos para uso personal, marque = la casilla de "Marque si NO tiene ingresos".

Parte 3. Ingresos= brutos de TODOS los miembros del hogar. Escriba la cantidad de ingresos brutos que se r= ecibe y con qué frecuencia se recibe: semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes, mensualmente, anualmente.&= nbsp; Vea las instrucciones de la página 2 de la solicitud para información de ingresos.

Enumere los nombres y apellidos de TODOS
los miembros del hogar

Ingresos

Antes de deducciones
del último período de pago
(horas extras inclusive)

Otros ingresos regulares:=

Asistencia temporal de efectivo del Servicio so= cial y de rehabilitación (SRS, por sus siglas en inglés)
Manutención, pensión alimenticia, pensión, ingresos = del Seguro social, otros

Ingresos temporales:

Beneficios por huelga, desempleo, compensaci&oa= cute;n laboral.

=

Marque
si NO
Ingresos<= /b>

del monto

Frecuencia

del monto

Frecuencia

del monto

Frecuencia

1.     &nbs= p;

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

2.     &nbs= p;

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=

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=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

3.     &nbs= p;

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=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

4.     &nbs= p;

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=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

5.     &nbs= p;

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=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

6.     &nbs= p;

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

7.     &nbs= p;

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

8.     &nbs= p;

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

9.     &nbs= p;

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

10.    <= /span>

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

$&= nbsp;      &n= bsp;

=

Parte 4. Opcional

Identidad étnica de los niños(as) – Marque una.       &nbs= p;           Identidad racial de los niños(as) – Marque una o más.

<= /span>Hispana o Latina       &nbs= p;             &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;                <= /span>Indo americana o Nativo de Alaska    = Asiática    <= /span>Negra o afro americana=

<= /span>No hispana ni latina       &nbs= p;            &= nbsp;               &nbs= p;            &= nbsp;                    <= /span>Hawaiana o de las Islas del Pacífico  &= nbsp; <= /span>Blanca     <= /span>Otra

Parte 5. Información del miembro adulto del hogar

Escriba con letra de molde______________________________________________________   E-mail ______________________________________

Dirección, ciudad, estado, código postal ___________________________________________   Teléfono de la casa= _______________

Patrono(s)_____________________________________= ______________________________   Teléfono del trabajo ____________________________

Un miembro adulto = del hogar debe firmar la solicitud. Si se llena la Parte 3, el adulto que firma el formulario debe proporcionar también su número del Seguro social O si el ad= ulto no tiene número del Seguro social, escriba “ninguno”.<= span style=3D'mso-spacerun:yes'> Consulte la Declaración d= e la Ley de Privacidad en la página 2 de esta solicitud.

Certifico que toda la información contenida en esta solicitud es cierta y qu= e se indicaron todos los ingresos. Entiendo que (1) la escuela recibirá fondos federales y estatales con base en la información que yo proporcione; (2) los funcionarios escolares pueden verificar la información en la solic= itud y (3) si suministro información falsa a propósito, mis hijos(as) pueden perder los beneficios e alimentación y me pueden enjuiciar.

=

Firme aquí= X ____________________________________   Número del Seguro social _________ - ____= __ - ___________   Fecha:= ___________

       &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;           &nbs= p;

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ESCUELA. NO ESCRIBA ABAJO.

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26,= Twice a Month x 24, Monthly x 12

Application Type (check one)

<= span style=3D'font-size:8.0pt'> F= ood Stamps/TAF/FDPIR

<= span style=3D'font-size:8.0pt'> I= ncome Household – Total income:    $___________________= _

       &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;       Monthly Income OR Annual Income
       &nbs= p;            &= nbsp;           &nbs= p;      Household size:       &nbs= p;      _______

<= span style=3D'font-size:8.0pt'>

Parte 1. Ni&ntild= e;os(as) escolares- Use una solicitud separada para CADA hijo(a) adoptivo(a) temporal. Si anota un número de cas= o por CADA niño(a) en la Parte 1, pase a la Parte 4.
Apellido	Primer nombre	Nombre de la escuela	Grado	Número de caso para cupones o vales (canjeables por alimentos y otros productos de prime= ra necesidad), TAF o FDPIR
1. &nbs= p; = ;
2. &nbs= p; = ;
3. &nbs= p; = ;
4. &nbs= p; = ;
5. &nbs= p; = ;
Parte 2. Hijo(a) adoptivo(a) temporal M= arque la casilla si esta solicitud es para un niño(a) que es responsabilidad legal de una agencia de beneficencia pública o de un tribunal. Proporcione su ingreso personal m= ensual en la Parte 3. Si el hijo(a) adoptivo temporal no tiene ingresos para uso personal, marque = la casilla de "Marque si NO tiene ingresos".
Parte 3. Ingresos= brutos de TODOS los miembros del hogar. Escriba la cantidad de ingresos brutos que se r= ecibe y con qué frecuencia se recibe: semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes, mensualmente, anualmente.&= nbsp; Vea las instrucciones de la página 2 de la solicitud para información de ingresos.
Enumere los nombres y apellidos de TODOS los miembros del hogar	Ingresos Antes de deducciones del último período de pago (horas extras inclusive)	Otros ingresos regulares:= Asistencia temporal de efectivo del Servicio so= cial y de rehabilitación (SRS, por sus siglas en inglés) Manutención, pensión alimenticia, pensión, ingresos = del Seguro social, otros	Ingresos temporales: Beneficios por huelga, desempleo, compensaci&oa= cute;n laboral.	= Marque si NO Ingresos<= /b>
del monto	Frecuencia	del monto	Frecuencia	del monto	Frecuencia
1. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
2. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
3. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
4. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
5. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
6. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
7. &nbs= p;	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=	$&= nbsp; &n= bsp;	=
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Parte 4. Opcional Identidad étnica de los niños(as) – Marque una. &nbs= p; Identidad racial de los niños(as) – Marque una o más.
<= /span>Hispana o Latina &nbs= p; &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; &= nbsp; <= /span>Indo americana o Nativo de Alaska = Asiática <= /span>Negra o afro americana=
<= /span>No hispana ni latina &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; &= nbsp; <= /span>Hawaiana o de las Islas del Pacífico &= nbsp; <= /span>Blanca <= /span>Otra
Parte 5. Información del miembro adulto del hogar Escriba con letra de molde______________________________________________________ E-mail ______________________________________ Dirección, ciudad, estado, código postal ___________________________________________ Teléfono de la casa= _______________ Patrono(s)_____________________________________= ______________________________ Teléfono del trabajo ____________________________ Un miembro adulto = del hogar debe firmar la solicitud. Si se llena la Parte 3, el adulto que firma el formulario debe proporcionar también su número del Seguro social O si el ad= ulto no tiene número del Seguro social, escriba “ninguno”.<= span style=3D'mso-spacerun:yes'> Consulte la Declaración d= e la Ley de Privacidad en la página 2 de esta solicitud. Certifico que toda la información contenida en esta solicitud es cierta y qu= e se indicaron todos los ingresos. Entiendo que (1) la escuela recibirá fondos federales y estatales con base en la información que yo proporcione; (2) los funcionarios escolares pueden verificar la información en la solic= itud y (3) si suministro información falsa a propósito, mis hijos(as) pueden perder los beneficios e alimentación y me pueden enjuiciar. = Firme aquí= X ____________________________________ Número del Seguro social _________ - ____= __ - ___________ Fecha:= ___________ &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; &= nbsp; &nbs= p; &nbs= p;